年 月 日
郡山地方消防防災協会
危険物安全部会部会長 様
危険物取扱者試験受験準備講習会申込書
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ふりがな |
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受 講 者 氏 名 |
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連絡先電話番号 |
TEL FAX |
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受 験 種 別 |
乙 種 第 ４ 類 |
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受 講 料 |
部 会 員 |
６，０００円 |
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非 会 員 |
１０，０００円 |
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勤 務 先 |
名 称 |
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所 在 地 |
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電話番号 |
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※ 受 付 欄 |
※ 経 過 欄 |
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※ 取 扱 番 号 |
※ 取 扱 者 印 |
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※印欄は記入しないで下さい。
※受付終了後、受講票を送信しますので必ずＦＡＸ番号を記入してください。
| ＦＡＸ送信先 024-921-8777 （送信後024-921-8781に確認の電話をお願いします。) |