年 月 日
郡山地方消防防災協会
危険物安全部会部会長 様
危険物取扱者試験受験準備講習会申込書
ふりがな |
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受 講 者 氏 名 |
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現 住 所 | ||||
連絡先電話・FAX番号 |
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受 験 種 別 |
乙 種 第 4 類 |
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受 講 料 |
部 会 員 |
6,000円 |
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非 会 員 |
10,000円 |
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勤 務 先 |
名 称 |
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所 在 地 |
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電話番号 |
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※ 受 付 欄 |
※ 経 過 欄 |
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※ 取 扱 番 号 |
※ 取 扱 者 印 |
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※印欄は記入しないで下さい。
受付終了後、受講票を送信しますので必ずFAX番号を記入して下さい。